Directives de présentation des demandes de règlement

Saviez-vous que vous pouvez soumettre toutes vos demandes de règlement en ligne?
Oui, c’est possible. Rendez-vous sur le site de l’Assurance collective à l’intention des participants et ouvrez une session pour soumettre votre demande de règlement.

Vous voulez soumettre votre demande de règlement directement à partir du bureau de votre médecin?
Nous avons une application qui vous permet de le faire. Téléchargez l’application iOS ou Android et ouvrez une session pour soumettre vos demandes de règlement, ou que vous soyez.

Vos garanties ne couvrent pas nécessairement tous les frais énumérés ci-après.
Consultez votre brochure d’assurance collective ou informez-vous auprès de l’administrateur de votre régime pour en savoir plus au sujet de votre régime.

Comment nous transmettre une demande de règlement

Obtenez vos reçus

Vous devrez obtenir un reçu de votre professionnel de la santé qui indique le produit ou le service pour lequel vous avez payé. Nous n’avons pas besoin du reçu indiquant votre mode de paiement (par exemple, un reçu ou un relevé de carte de crédit).

Obtenez les renseignements sur votre régime provincial

Le régime d’assurance maladie de votre province pourrait couvrir certains frais médicaux et dépenses de soins de santé. Votre médecin ou professionnel de la santé peut vous aider à déterminer ce que couvre votre régime provincial. Vous devrez dans certains cas nous faire parvenir les relevés que vous recevez de votre régime provincial, même s’il ne couvre aucune partie de vos frais. Votre médecin ou professionnel de la santé peut vous indiquer ce que vous devez nous envoyer.

Envoyez-nous une demande de règlement

Ouvrez une session

  • Demandez à votre médecin ou professionnel de la santé si votre régime d’assurance maladie provincial couvre une partie du coût.
  • Si votre régime provincial a refusé votre demande de règlement, envoyez-nous leur déclaration qui explique leur décision.
  • Si votre régime provincial devrait couvrir votre demande de règlement, mais vous ne la leur soumettez pas, veuillez nous faire parvenir une note en expliquant la raison.

Soumettez votre demande de règlement

  • Une fois votre session ouverte, suivez les directives qui s’appliquent à votre type de demande.
  • Joignez les documents à l’appui que nous vous demandons de fournir tels que les reçus, les détails de la couverture provinciale ou les relevés d’autres régimes d’assurance maladie.
  • Et voilà!

Un autre régime d’assurance maladie couvrait-il certains de vos frais?

  • Vous devrez peut-être aussi nous faire parvenir d’autres renseignements, y compris des photos, des reçus, des images ou des radiographies. Nous avons expliqué ce dont nous avons besoin pour chaque type de frais dans la liste qui figure sur cette page.
  • Si vous nous envoyez une photo, assurez-vous qu’elle est claire. Si l’image est floue et qu’il est impossible de voir clairement les détails, nous vous demanderons de nous la faire parvenir de nouveau.

Vous pouvez en apprendre davantage sur votre régime provincial ici :

Est-ce que le régime d’assurance maladie de votre province couvre certains de vos frais?

Le régime d’assurance maladie de votre province pourrait couvrir certains frais médicaux et dépenses de soins de santé.

Avant de nous faire parvenir votre demande de règlement :

  • Demandez à votre médecin ou professionnel de la santé si votre régime d’assurance maladie provincial couvre une partie du coût.
  • Si votre régime provincial a refusé votre demande de règlement, envoyez-nous leur déclaration qui explique leur décision.
  • Si votre régime provincial devrait couvrir votre demande de règlement, mais vous ne la leur soumettez pas, veuillez nous faire parvenir une note en expliquant la raison.

Avant d’engager des frais

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a eu besoin d’une ambulance
    • la date du service
    • la description du service

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant
  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin de la prothèse
    • la date du service
    • le coût de la prothèse

Si cette prothèse est un remplacement et vous ne soumettez pas une demande de règlement pour la nouvelle prothèse à votre régime d’assurance maladie provincial, ou si votre demande a été refusée, joignez une recommandation d’un médecin qui indique :

  • l’âge de la prothèse actuelle
  • la raison pour laquelle elle est remplacée
  • la raison pour laquelle le régime provincial ne la couvre pas ou pour laquelle vous n’avez pas soumis de demande de règlement à votre régime provincial

Si vous soumettez une demande de règlement pour une réparation, joignez une estimation du coût de la réparation qui indique :

  • le type de prothèse qui est réparée
  • le coût de la réparation
  • l’âge de la prothèse

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui subit le test
    • le nom du test
    • l’endroit où le test a été effectué
    • le détail des frais engagés
    • le montant total facturé pour le test

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin de l’appareil auditif
    • la date du service
    • le coût de l’appareil auditif
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant
  • si votre régime provincial d’assurance maladie ne couvre aucune partie du coût de l’appareil auditif, joignez une recommandation du médecin si l’appareil coûte plus de 3 000 $

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin qui indique :
    • les raisons pour lesquelles vous avez besoin du produit
    • le diagnostic ou le problème de santé pour lequel vous avez besoin du produit
    • les raisons médicales pour lesquelles vous avez besoin d’un lit d’hôpital plutôt que d’un lit ordinaire
    • une estimation de la période pendant laquelle vous aurez besoin d’un lit d’hôpital
  • un reçu qui indique le coût de location ou le coût d’achat du lit d’hôpital
  • une soumission indiquant le coût d’achat de l’équipement, si vous le louez
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant

Les fournitures liées à la pompe à insuline constituent un type d’équipement médical.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin de l’équipement
    • la date d’achat
    • la description des articles
  • joignez un des documents suivants :
    • une recommandation du médecin qui indique le diagnostic ou le problème de santé pour lequel vous avez besoin du produit
    • une déclaration de votre régime provincial d’assurance maladie confirmant qu’il couvre les fournitures

Nous remboursons uniquement les frais qui dépassent le montant prévu par votre régime provincial.

Here’s what you need to include with your claim:

  • une recommandation du médecin qui indique :
    • les raisons pour lesquelles vous avez besoin de l’équipement
    • la période pendant laquelle vous aurez besoin de l’équipement
    • une description des activités pour lesquelles l’équipement sera utilisé
  • indiquez-nous si vous achetez l’équipement pour la première fois, ou dites-nous pourquoi vous le remplacez
    • si vous remplacez l’équipement, indiquez-nous son âge et les raisons pour lesquelles vous le remplacez
  • une copie du reçu original indiquant ::
    • le nom de la personne qui a besoin de l’équipement
    • la date d’achat
  • une soumission indiquant le coût d’achat de l’équipement, si vous le louez
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant

Nous pourrions vous demander de nous transmettre des renseignements additionnels pour nous aider à faire l’examen de votre demande de règlement.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin qui indique :
    • les raisons pour lesquelles vous avez besoin du produit
    • le diagnostic ou le problème de santé pour lequel vous avez besoin du produit
  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin des chaussures
    • le détail des frais engagés
    • la date à laquelle les chaussures ont été remises, ou la date à laquelle vous les avez payées en entier
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant
  • pour les chaussures fabriquées sur mesure seulement : un reçu indiquant que les chaussures ont été fabriquées à partir de la forme des pieds de la personne – une forme est une pièce qui a la forme des pieds de la personne et qui sert à fabriquer les chaussures

Les pantoufles, les bottes de travail et les sandales ne sont pas couvertes.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation indiquant la raison médicale justifiant le port d’orthèses
  • une copie de l’évaluation biomécanique et de l’analyse de la démarche
  • une description de la façon dont les orthèses ont été fabriquées, qui doit contenir ce qui suit :
    • la technique de moulage
    • le type de matières premières utilisées
  • une copie du reçu original indiquant que :
    • les orthèses vous ont été remises, ou
    • vous les avez payées en entier

Vous pouvez joindre ces renseignements en un seul fichier, ou en quelques fichiers distincts. La recommandation pourrait devoir provenir d’un médecin autorisé, d’un podiatre ou d’un chiropodiste. Les régimes peuvent prévoir des règles différentes en ce qui a trait aux recommandations. Consultez votre brochure pour connaître celles qui s’appliquent à votre régime.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin qui indique :
    • la raison médicale pour laquelle vous avez besoin d’oxygénothérapie
    • une estimation de la période durant laquelle vous aurez besoin d’oxygénothérapie
    • une confirmation que vous êtes capable de vous déplacer par vos propres moyens. Dans l’affirmative, le nombre d’heures de traitement par jour et par semaine.
    • si vous êtes capable de sortir de chez vous
  • une estimation provenant du fournisseur d’oxygène qui comprend :
    • une description de l’appareil d’oxygénothérapie et des raisons pour lesquelles il recommande cet appareil
    • le coût d’achat de l’appareil, y compris des accessoires
    • si vous ne pouvez pas acheter l’appareil, le coût de location, y compris des accessoires
    • si vous avez besoin de plus d’un type d’appareil d’oxygénothérapie, expliquez pourquoi le deuxième appareil est nécessaire
  • tout rapport d’oxymétrie à l’appui
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant

Faites-nous parvenir une estimation avant de nous soumettre votre demande de règlement.

Voici ce que vous devez joindre à l’estimation :

  • une lettre d’un médecin qui indique :
    • le diagnostic et une description du problème de santé
    • une estimation de la période durant laquelle le patient aura besoin de soins infirmiers
    • le nombre d’heures de soins requis par jour
    • une liste des soins prescrits
    • une copie de l’ordonnance du médecin pour les soins infirmiers
    • une liste des médicaments que l’infirmière administrera, y compris la concentration, la posologie et le mode d’administration
    • une confirmation du niveau de soins infirmiers requis (I.A., Inf. aux. aut., aide-soignante, etc.)
    • le lieu où les services seront fournis (au domicile du patient, à l’hôpital, dans une maison de soins infirmiers, etc.)
  • information fournie par l’agence de soins infirmiers :
    • le nom et l’adresse de l’agence qui fournira les services
    • le type d’infirmière qui fournira les soins et son taux horaire
  • si le programme de soins à domicile de votre province fournit aussi des soins infirmiers à domicile, joignez une description détaillée de leurs services, y compris
    • le nombre d’heures de soins à domicile par semaine que couvre votre régime provincial
    • une description de la personne qui fournit le service (son titre et si elle est une I.A., une inf. aux. aut. ou une préposée aux services de soutien à la personne)
    • si le programme de soins à domicile ne couvre pas le service, donnez-en les raisons

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin (une tous les 12 mois) qui indique :
    • les raisons pour lesquelles vous avez besoin des bas
    • le diagnostic ou le problème de santé pour lequel vous avez besoin des bas
  • un relevé indiquant la partie du coût remboursée par votre régime provincial (s’il y a lieu)
  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin des bas
    • la date du service
    • le détail des frais engagés
    • le gradient ou le facteur de compression des bas
    • le type de bas (demi-bas ou grande longueur)
  • une description des activités pour lesquelles les bas seront portés
  • s’il s’agit de bas fabriqués sur mesure ou de série

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin des fournitures
    • la date
    • le coût total des fournitures
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant

Nous remboursons uniquement les frais qui dépassent le montant prévu par votre régime provincial.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin qui indique :
    • la raison médicale justifiant l’utilisation d’un fauteuil roulant
    • le type de fauteuil roulant – scooter, fauteuil roulant manuel, fauteuil roulant électrique
    • une estimation de la période durant laquelle vous aurez besoin du fauteuil roulant
    • si vous avez déjà un fauteuil roulant, indiquez son âge et la raison pour laquelle vous le remplacez
    • si le médecin recommande un fauteuil électrique plutôt que manuel, il doit expliquer en détail la raison de ce choix
    • la note devrait indiquer :
      • si vous êtes capable de vous déplacer dans un fauteuil manuel par vos propres moyens
      • la distance que vous pouvez parcourir
      • les activités pour lesquelles vous utiliserez le fauteuil
    • la période pendant laquelle le fauteuil vous aidera à vous déplacer par vos propres moyens

Ces renseignements nous aident à comprendre le type d’équipement que vous pouvez utiliser selon votre médecin.

  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant
  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin du fauteuil roulant
    • la date d’achat
    • les détails du coût, y compris des accessoires

Si vous avez besoin d’aide médicale pendant des déplacements à l’extérieur de la province, soumettez d’abord votre demande de règlement à votre régime d’assurance maladie provincial puisqu’il devrait couvrir de nombreux éléments. Vous pouvez ensuite nous faire parvenir les copies de vos reçus avec le relevé qui indique ce que votre régime provincial couvrait.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui reçoit les soins
    • le diagnostic ou le problème de santé pour lequel la personne est traitée
    • la date du service
    • les détails et le coût de chaque service
    • les détails de toute remise que vous recevez
    • votre numéro de dossier Allianz, si vous voyagiez à l’extérieur du Canada
  • si la personne a reçu des soins pour le même diagnostic ou problème de santé avant de quitter le Canada
  • les dates du voyage, y compris la date à laquelle la personne a quitté le Canada, la date de son retour au Canada et l’endroit où elle s’est rendue
  • si la personne était couverte par une autre assurance collective ou assurance voyage

Un médecin pratiquant la médecine au Canada doit faire une recommandation pour un traitement à l’extérieur du Canada.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin qui :
    • explique le diagnostic
    • confirme la recommandation
  • les relevés indiquant tout paiement ou refus de paiement par votre régime d’assurance maladie provincial
  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui reçoit le service
    • la date du service
    • les détails et le coût de chaque service

Dans le cas d’un traitement continu, tel qu’une chimiothérapie, il n’est pas nécessaire de nous faire parvenir une recommandation pour chaque nouvelle demande de règlement.

Dans le cas d’interventions ou d’équipements coûteux, nous vous conseillons de vérifier si votre régime couvre ces frais avant de les engager. Vous pouvez nous envoyer – en ligne – une estimation du coût que nous pourrons examiner avant que vous fassiez votre achat. Rendez-vous sur le site de l’Assurance collective à l’intention des participants et ouvrez une session pour nous envoyer votre estimation. Nous vous recommandons de nous faire parvenir une estimation pour les achats suivants :

  • Équipement médical dont le coût dépasse 500 $.
  • Médicaments qui doivent être approuvés au préalable. Les médicaments exacts dépendent de votre régime. Pour vérifier si un médicament est couvert, faites-nous parvenir les renseignements suivants :
    • Le nom du médicament
    • Le numéro d’identification du médicament (DIN)
    • Le mode d’administration du médicament
    • La dose du médicament
    • L’endroit où le médicament est donné (s’il y a lieu)
    • Autorisation préalable de médicaments (Google Chrome: Cliquez sur le lien avec le bouton droit de la souris et sélectionnez Enregistrer le lien sous… pour télécharger le formulaire.)
  • Soins dentaires importants
    • Votre dentiste est au courant des renseignements dont nous avons besoin. La plupart des dentistes peuvent soumettre une estimation pour vous, ou vous pouvez le faire vous-même en ligne. Si vous soumettez une estimation, assurez-vous d’indiquer clairement qu’il s’agit d’une estimation afin que nous sachions ce dont vous avez besoin.

Assurez-vous que votre fournisseur est couvert

Manuvie ne couvre pas les demandes de règlement provenant de tous les fournisseurs. Vous pouvez trouver les fournisseurs approuvés ou vérifier pour vous assurer que nous couvrons votre fournisseur.

Pour trouver un fournisseur approuvé ou vérifier le statut de votre fournisseur :

  • Rendez-vous sur le site de l’Assurance collective à l’intention des participants et ouvrez une session
  • Cherchez un des liens suivants :
    • Trouver un fournisseur de soins de santé autorisé
    • Afficher la liste des fournisseurs qui ne sont pas couverts

Des précisions au sujet des demandes de règlement

Selon la nature de votre demande de règlement, il se peut que vous deviez nous faire parvenir des renseignements additionnels avec votre demande. Cliquez sur les liens ci-dessous pour en savoir plus au sujet de ces demandes de règlement et sur ce que vous devez nous envoyer.

Vous pouvez nous envoyer une photo au lieu d’un document imprimé, mais la photo doit être claire. Si l’image est floue et qu’il est impossible de voir clairement les détails, nous vous demanderons de nous l’envoyer de nouveau.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a eu besoin d’une ambulance
    • la date du service
    • la description du service

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant
  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin de la prothèse
    • la date du service
    • le coût de la prothèse

Si cette prothèse est un remplacement et vous ne soumettez pas une demande de règlement pour la nouvelle prothèse à votre régime d’assurance maladie provincial, ou si votre demande a été refusée, joignez une recommandation d’un médecin qui indique :

  • l’âge de la prothèse actuelle
  • la raison pour laquelle elle est remplacée
  • la raison pour laquelle le régime provincial ne la couvre pas ou pour laquelle vous n’avez pas soumis de demande de règlement à votre régime provincial

Si vous soumettez une demande de règlement pour une réparation, joignez une estimation du coût de la réparation qui indique :

  • le type de prothèse qui est réparée
  • le coût de la réparation
  • l’âge de la prothèse

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui subit le test
    • le nom du test
    • l’endroit où le test a été effectué
    • le détail des frais engagés
    • le montant total facturé pour le test

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin de l’appareil auditif
    • la date du service
    • le coût de l’appareil auditif
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant
  • si votre régime provincial d’assurance maladie ne couvre aucune partie du coût de l’appareil auditif, joignez une recommandation du médecin si l’appareil coûte plus de 3 000 $

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin qui indique :
    • les raisons pour lesquelles vous avez besoin du produit
    • le diagnostic ou le problème de santé pour lequel vous avez besoin du produit
    • les raisons médicales pour lesquelles vous avez besoin d’un lit d’hôpital plutôt que d’un lit ordinaire
    • une estimation de la période pendant laquelle vous aurez besoin d’un lit d’hôpital
  • un reçu qui indique le coût de location ou le coût d’achat du lit d’hôpital
  • une soumission indiquant le coût d’achat de l’équipement, si vous le louez
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant

Les fournitures liées à la pompe à insuline constituent un type d’équipement médical.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin de l’équipement
    • la date d’achat
    • la description des articles
  • joignez un des documents suivants :
    • une recommandation du médecin qui indique le diagnostic ou le problème de santé pour lequel vous avez besoin du produit
    • une déclaration de votre régime provincial d’assurance maladie confirmant qu’il couvre les fournitures

Nous remboursons uniquement les frais qui dépassent le montant prévu par votre régime provincial.

Here’s what you need to include with your claim:

  • une recommandation du médecin qui indique :
    • les raisons pour lesquelles vous avez besoin de l’équipement
    • la période pendant laquelle vous aurez besoin de l’équipement
    • une description des activités pour lesquelles l’équipement sera utilisé
  • indiquez-nous si vous achetez l’équipement pour la première fois, ou dites-nous pourquoi vous le remplacez
    • si vous remplacez l’équipement, indiquez-nous son âge et les raisons pour lesquelles vous le remplacez
  • une copie du reçu original indiquant ::
    • le nom de la personne qui a besoin de l’équipement
    • la date d’achat
  • une soumission indiquant le coût d’achat de l’équipement, si vous le louez
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant

Nous pourrions vous demander de nous transmettre des renseignements additionnels pour nous aider à faire l’examen de votre demande de règlement.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin qui indique :
    • les raisons pour lesquelles vous avez besoin du produit
    • le diagnostic ou le problème de santé pour lequel vous avez besoin du produit
  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin des chaussures
    • le détail des frais engagés
    • la date à laquelle les chaussures ont été remises, ou la date à laquelle vous les avez payées en entier
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant
  • pour les chaussures fabriquées sur mesure seulement : un reçu indiquant que les chaussures ont été fabriquées à partir de la forme des pieds de la personne – une forme est une pièce qui a la forme des pieds de la personne et qui sert à fabriquer les chaussures

Les pantoufles, les bottes de travail et les sandales ne sont pas couvertes.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation indiquant la raison médicale justifiant le port d’orthèses
  • une copie de l’évaluation biomécanique et de l’analyse de la démarche
  • une description de la façon dont les orthèses ont été fabriquées, qui doit contenir ce qui suit :
    • la technique de moulage
    • le type de matières premières utilisées
  • une copie du reçu original indiquant que :
    • les orthèses vous ont été remises, ou
    • vous les avez payées en entier

Vous pouvez joindre ces renseignements en un seul fichier, ou en quelques fichiers distincts. La recommandation pourrait devoir provenir d’un médecin autorisé, d’un podiatre ou d’un chiropodiste. Les régimes peuvent prévoir des règles différentes en ce qui a trait aux recommandations. Consultez votre brochure pour connaître celles qui s’appliquent à votre régime.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin qui indique :
    • la raison médicale pour laquelle vous avez besoin d’oxygénothérapie
    • une estimation de la période durant laquelle vous aurez besoin d’oxygénothérapie
    • une confirmation que vous êtes capable de vous déplacer par vos propres moyens. Dans l’affirmative, le nombre d’heures de traitement par jour et par semaine.
    • si vous êtes capable de sortir de chez vous
  • une estimation provenant du fournisseur d’oxygène qui comprend :
    • une description de l’appareil d’oxygénothérapie et des raisons pour lesquelles il recommande cet appareil
    • le coût d’achat de l’appareil, y compris des accessoires
    • si vous ne pouvez pas acheter l’appareil, le coût de location, y compris des accessoires
    • si vous avez besoin de plus d’un type d’appareil d’oxygénothérapie, expliquez pourquoi le deuxième appareil est nécessaire
  • tout rapport d’oxymétrie à l’appui
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant

Faites-nous parvenir une estimation avant de nous soumettre votre demande de règlement.

Voici ce que vous devez joindre à l’estimation :

  • une lettre d’un médecin qui indique :
    • le diagnostic et une description du problème de santé
    • une estimation de la période durant laquelle le patient aura besoin de soins infirmiers
    • le nombre d’heures de soins requis par jour
    • une liste des soins prescrits
    • une copie de l’ordonnance du médecin pour les soins infirmiers
    • une liste des médicaments que l’infirmière administrera, y compris la concentration, la posologie et le mode d’administration
    • une confirmation du niveau de soins infirmiers requis (I.A., Inf. aux. aut., aide-soignante, etc.)
    • le lieu où les services seront fournis (au domicile du patient, à l’hôpital, dans une maison de soins infirmiers, etc.)
  • information fournie par l’agence de soins infirmiers :
    • le nom et l’adresse de l’agence qui fournira les services
    • le type d’infirmière qui fournira les soins et son taux horaire
  • si le programme de soins à domicile de votre province fournit aussi des soins infirmiers à domicile, joignez une description détaillée de leurs services, y compris
    • le nombre d’heures de soins à domicile par semaine que couvre votre régime provincial
    • une description de la personne qui fournit le service (son titre et si elle est une I.A., une inf. aux. aut. ou une préposée aux services de soutien à la personne)
    • si le programme de soins à domicile ne couvre pas le service, donnez-en les raisons

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin (une tous les 12 mois) qui indique :
    • les raisons pour lesquelles vous avez besoin des bas
    • le diagnostic ou le problème de santé pour lequel vous avez besoin des bas
  • un relevé indiquant la partie du coût remboursée par votre régime provincial (s’il y a lieu)
  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin des bas
    • la date du service
    • le détail des frais engagés
    • le gradient ou le facteur de compression des bas
    • le type de bas (demi-bas ou grande longueur)
  • une description des activités pour lesquelles les bas seront portés
  • s’il s’agit de bas fabriqués sur mesure ou de série

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin des fournitures
    • la date
    • le coût total des fournitures
  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant

Nous remboursons uniquement les frais qui dépassent le montant prévu par votre régime provincial.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin qui indique :
    • la raison médicale justifiant l’utilisation d’un fauteuil roulant
    • le type de fauteuil roulant – scooter, fauteuil roulant manuel, fauteuil roulant électrique
    • une estimation de la période durant laquelle vous aurez besoin du fauteuil roulant
    • si vous avez déjà un fauteuil roulant, indiquez son âge et la raison pour laquelle vous le remplacez
    • si le médecin recommande un fauteuil électrique plutôt que manuel, il doit expliquer en détail la raison de ce choix
    • la note devrait indiquer :
      • si vous êtes capable de vous déplacer dans un fauteuil manuel par vos propres moyens
      • la distance que vous pouvez parcourir
      • les activités pour lesquelles vous utiliserez le fauteuil
    • la période pendant laquelle le fauteuil vous aidera à vous déplacer par vos propres moyens

Ces renseignements nous aident à comprendre le type d’équipement que vous pouvez utiliser selon votre médecin.

  • une copie des relevés que vous envoie le régime provincial, le cas échéant
  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui a besoin du fauteuil roulant
    • la date d’achat
    • les détails du coût, y compris des accessoires

Si vous avez besoin d’aide médicale pendant des déplacements à l’extérieur de la province, soumettez d’abord votre demande de règlement à votre régime d’assurance maladie provincial puisqu’il devrait couvrir de nombreux éléments. Vous pouvez ensuite nous faire parvenir les copies de vos reçus avec le relevé qui indique ce que votre régime provincial couvrait.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui reçoit les soins
    • le diagnostic ou le problème de santé pour lequel la personne est traitée
    • la date du service
    • les détails et le coût de chaque service
    • les détails de toute remise que vous recevez
    • votre numéro de dossier Allianz, si vous voyagiez à l’extérieur du Canada
  • si la personne a reçu des soins pour le même diagnostic ou problème de santé avant de quitter le Canada
  • les dates du voyage, y compris la date à laquelle la personne a quitté le Canada, la date de son retour au Canada et l’endroit où elle s’est rendue
  • si la personne était couverte par une autre assurance collective ou assurance voyage

Un médecin pratiquant la médecine au Canada doit faire une recommandation pour un traitement à l’extérieur du Canada.

Voici ce que vous devez joindre à votre demande de règlement :

  • une recommandation du médecin qui :
    • explique le diagnostic
    • confirme la recommandation
  • les relevés indiquant tout paiement ou refus de paiement par votre régime d’assurance maladie provincial
  • une copie du reçu original indiquant :
    • le nom de la personne qui reçoit le service
    • la date du service
    • les détails et le coût de chaque service

Dans le cas d’un traitement continu, tel qu’une chimiothérapie, il n’est pas nécessaire de nous faire parvenir une recommandation pour chaque nouvelle demande de règlement.

Un autre régime d’assurance maladie couvrait-il certains de vos frais?

Un autre régime d’assurance maladie pourrait couvrir une partie de vos frais. Utiliser plusieurs régimes pour payer une demande de règlement se nomme « coordination des prestations » ou CDP. Si vos frais étaient couverts en partie par un autre régime, faites-nous parvenir un relevé indiquant le montant payé par l’autre régime.

Demandes de règlement imprimées et formulaires de demande de règlement

Saviez-vous que vous pouvez soumettre toutes vos demandes de règlement en ligne?

Oui, c’est possible. Rendez-vous sur le site de l’Assurance collective à l’intention des participants et ouvrez une session pour soumettre votre demande de règlement. Vous voulez soumettre votre demande de règlement directement à partir du bureau de votre médecin? Nous avons une application qui vous permet de le faire. Téléchargez l’application iOS ou Android et ouvrez une session pour soumettre vos demandes de règlement, où que vous soyez.

Si vous devez absolument soumettre une demande de règlement imprimée, cela aussi est possible. Voici comment :

  • Trouvez le formulaire dont vous avez besoin sur notre page des formulaires
  • Envoyez votre demande de règlement par la poste à l’adresse indiquée sur le formulaire.